熱中症

高温状況と、受動的な冷却システムである血管拡張と、能動的な冷却システムである発汗のバランスが取れていれば、体温は正常に維持される。高温状況が、体の冷却システムを超える、もしくは冷却システムが水分の摂取と放出のバランスが崩れ、機能しなくなることにより、体温が40.5℃を超えた状態を熱射病と言う。体温が42℃を越えると、体の酵素反応に必要なタンパク質が変質し、急速にさまざまな器官不全が起こり、死に至る可能性がある。 熱射病には、脱水状態が原因で、体の冷却システムが機能しない熱疲労の処置を失敗するルートと、過度の高温状況や激しい運動により、冷却システムを超えて熱射病になる2つのルートがある。日焼けは、体の冷却システムを奪い、熱疲労を促進する。一方、熱中症の予防のために過剰に水分を摂取すると、体内の電解質濃度が低下し、低ナトリウム症と言う状態になり、深刻な場合は死に至る。高温状況による問題を熱中症という一つの問題と誤解することにより、低ナトリウム症の予防、評価、処置を失敗する。 細胞が正常に機能するためには、電気的化学反応による交信が必要であり、体液に適当な濃度の電解質が溶解していることにより、電気的交信が可能となる。ナトリウムは細胞外液の基本的な電解質であり、カリウムは細胞内液の基本的な電解質であり、これらは汗や尿から排出され、体内の貯蓄に限界があり、経口か点滴で補充する以外にない。高温状況では、順化できていない人は、通常より30-50%多くのナトリウムが損失する。骨格筋の中のナトリウムが低下すると、攣りや痙攣が起こる。脳組織は、ナトリウムを組織内に保存しようとするため、ナトリウム濃度を一定に保つために、能組織内に水が移動する。この結果、脳が腫れを起こし、吐き気、嘔吐、最終的には脳幹の圧迫により死に至る可能性がある。 熱疲労と低ナトリウム症の症状、バイタルに見分けがつかないが、熱疲労の尿は濃く量が少なく、低ナトリウム症の尿は透明で量が多いため、適切な評価と処置をするために、尿の状態を注意深く観察する。さらに、重要なことは、熱中症の予防には、水分だけを与えず、低ナトリウム症の予防のために、必ず電解質も与えることである。 熱中症に関する詳しい情報はデジタルハンドブックを参照する。正確な評価と適切な予防・処置のためにはWFA/WFRコースでトレーニングを受けることが必要である。深刻な熱中症の評価と処置はSOAPノートに正しく記録することが必要である。 Author: Paul Nicolazzo/ Translator: Taito Okamura

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アナフィラキシー

アナフィラキシーは、傷病者が、食物、薬、タンパク質に事前暴露することにより、マスト細胞と好塩基球がIgE抗体を形成したことにより起こる、不自然な免疫反応である。 一般的なアレルゲンは、ペニシリン、β-ラクタム系抗生物質、ナッツ類、ヒメプノテラ毒(ハチ毒)、貝類である。ただし。IgE が介在しない反応が起こることもある。アナフィラキシー様反応、特発性アナフィラキシーとして知られ、トリガーがマスト細胞と好塩基球に直接作用し、事前暴露を必要としない。IgEが介在しないアナフィラキシーのトリガーは、バイコマイシン、アヘン、アスピリン、NSAID、気温、運動である。傷病歴はトリガーを避けるのに有効であるが、将来の、特に初期反応を予測するまでの信頼性はない。つまり、どのようなMOI でアナフィラキシーが起こるか完全に予測ができない。IgEが介在してもしなくても、アナフィラキシーのS/Sxと処置は同じである。エピネフィリンが、治療の中心であるが、必ずしも成功するとは限らず、死に至る可能性もある。ほとんどのアナフィラキシーは単相性の反応であるが、20-30%は、二相性であり、3-10時間以内に同じS/Sxが発症する可能性がある(リバンウンド反応)。H1およびH2ブロッカー(抗ヒスタミン)と、コルチコステロイドは、二相性反応を防ぐのに役立つが、必ず成功するとは限らない。長時間の避難が必要な場合、経口のプレドニゾンを医師の指示のもと、電話か書面による指示で投与することもある。 評価 ・ほとんどのアナフィラキシーの場合、局所の腫れはない。10%以下の頻度で、局所アレルギー反応からアナフィラキシーに進行することがある。 ・S/Sxのはじまりは、5-30分以内に起こり、90%以上のS/Sxは、1時間以内に起こる。食物アレルギーは、3-6時間と遅れて起こることがある。 ・接触アレルギー(植物アレルギー)でアナフィラキシーが起こることは稀である。 ・傷病歴に関わらず、アナフィラキシーの疑いのあるMOIとS/Sxがある場合、その処置をする。 ・エピネフィリン投与の遅れによる致命的な結果と、正常な成人と小児にエピネフィリン投与の安全性を考えると、アナフィラキシーの疑いのあるMOIがあり、S/Sxの出ていないも傷病者に対して、エピネフィリンの投与を検討する。可能であれば、事前に医師から処方箋を書面で手に入れる。 S/Sx ・皮膚:じんましん(鼠蹊部、腋窩、脇腹、背中)、赤み、かゆみ、皮下の晴れ(血管浮腫)による気道閉塞。 ・呼吸:呼吸困難、喘鳴(ぜいぜいする)、鼻づまり、鼻水、呼吸停止 ・消化器:吐き気、嘔吐、下痢、攣り、腹痛 ・循環器:脈拍上昇、血圧低下、胸の痛み、心停止 ・神経系:頭痛、めまい、失神、死が差し迫った感覚 ・その他:金属性の味、失禁 処置 ・成人はエピネフィリン0.3ccを、1:1000の筋肉注射で、大腿に投与する。35kg以下の小児には、0.15ccを同様に投与する。エピネフィリンに禁忌(薬に対する体の拒否反応)はない。死亡はエピネフィリンの投与の遅れが原因である。 ・もし、5-15分以内で…

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ASRの対応

神経系は、随意神経(体性神経)と不随意神経(自律神経)に分類される。随意神経は、感覚神経と運動神経に分かれる。感覚神経は、脊髄、脳に信号を送るのに対し、運動神経は、それから信号を送る。これらの神経を通じて、随意神経は骨格筋を収縮させ、意図的な動きを作る。一方不随意神経は、平滑筋を収縮させ、ホルモンを調整し、ホメオスタシスを維持する。ほとんどの不随意神経は意識によって統制できない。不随意神経はさらに、交感神経と副交感神経に分類される。交感神経は、細胞や器官のエフェクターを刺激し、副交感神経はそれを妨げる。いずれの神経も、同じエフェクターに刺激を与え、相互に作用する。通常は、交感神経は体を覚醒させ、副交感神経は睡眠や消化を司る。 外傷によるストレスにより、不随意神経が不自然な信号を送ることがあり。これは急性ストレス反応(Acute Stress Reaction: ASR)という。交感神経が高まれば、体は「戦う」、「逃げる」の判断をし、虹彩が広がり、心拍、呼吸、血圧が上がり、強度の運動に備える。同時に、不安や緊張を高め、発汗し、血管収縮により、皮膚は青白く、冷たく、しっとりし、エンドルフィンの放出により、痛みがわからなくなる。過度の刺激により、筋収縮が統制できず震えが起こる。交感神経が過度に高ぶると、認知能力を下げ、複雑な情報を処理できなくなり、恐怖に対する感覚が麻痺する。そのため、交感神経系のASRでは、痛みに気づかずに、不自然なS/Sxを示す。バイタルサインは、ボリュームシックと類似しており、それをわからなくする可能性がある。 一方、副交感神経の刺激が優位になると、傷病者は、吐き気、めまい、時には気を失う。血流が消化器に集中し、心拍、呼吸、血圧が低下する。皮膚は青白く、冷たくなる。意識がある傷病者は、混乱する。副交感神経のASRは、脳震盪のS/Sxと類似しており、頭部への外傷の評価を難しくする。 重大な事故は、傷病者、救助者、看病者、バイスタンダーに急性、もしくは恒久的なストレスを与える。心的外傷後ストレス傷害(Post Traumatic Stress Disorders: PTSD)は、個人差があるが、一般的によく知られている。救助者、看病者としてのあなたの行動により、傷病者のストレスを短期的にも長期的にも軽減できる。(Psychological First Aid: PFA)とは、PTSDの予防、低減のために、近年注目されている技術である。用語自体は新しいが、傷病者の心的ストレスの低減は、PASの不可欠な部分として考えられてきた。 現場の脅威をできる限り緩和し、傷病者、救助者、看病者、バイスタンダーにとって、安全な環境を作る。救助者がやるべきこと、できることを集中するために、傷病者、看病者、バイスタンダーに真実を伝えることは不可欠である。時には、その場に不適切な人を、現場から離すことも必要である。 ストレスは、傷病者だけでなく、救助者にも発生する。救助者は、救助を開始する前に、自分のASRを低減する必要がある。現実に焦点を向け、できる限り冷静に対応する。PAS通りに進め、よく体系化されたSOAPノートに基づいてひちつずつ進めることは、ASRの低減に役立つ。 傷病者や救助者にとって、無力感や絶望感は容易に起こる。看病者は、傷病者を自分の処置や避難に目を向かせる。現場のリーダーは、救助者、看病者、バイスタンダーを励まし、現場でできることを、ひとつずつクリアしていく。 現場のリーダーは、看病者に傷病者と共に、評価、処置、避難に関与することで、現場の人間関係を構築する。看病者と傷病者の人間関係は、傷病者のライフラインにとって現実的に重要な要因である。また、傷病者やバイスタンダーが、家族や友達、恋人などの大切な人と連絡を支援することで、現場の枠を超えてライフラインを構築することができる。 Author: Paul…

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SOAPノートは必要か?

SOAPノートは、PASとハンドブックとともに、S/Sxの情報を収集し、それに基づく評価と処置計画を立てることに役立つ。特に、複雑な問題であれば、よく整理されたSOAPノートは適切な評価に効果的である。しかしながら、全ての傷病に、時間のかかるSOAPノートが必要か質問を受けることがある。 問題が重大で、複合的であればSOAPノートは必要である。一方、小さな問題、例えば、靴擦れ、軽度の捻挫、切り傷などで、重大な問題に発展せず、避難の必要性がなければ、必ずしもSOAPノートの価値を活用できない場合もある。しかしながら、小さな問題が将来の大きな問題、例えば虫刺されがアナフィラキシー、頭のちょっとした創が脳震盪、意識のある溺れが肺水腫などに発展するどうかは、誰もわからない。 よって、小さな問題であれば以下の2通りの使い方が可能である。 1.全ての傷病についてSOAPノートを書き上げる。数分で書き上げることができる。最終的に不要になることもあるかもしれないが、あなたを法的に擁護される。また、安全管理上、事故報告をすることはほとんどの団体で必要である。 2.基本的な情報をノートに記録する(名前、S/Sx、問題、処置)。もしS/Sxが悪化し、注意が必要になったらSOAPノートを開始する。 正しくSOAPノートを書くためには、デジタルハンドブックを参照し、WFA/WFRコースに参加してトレーニングを受けることが必要である。 Author: Paul Nicolazzo/ Translator: Taito Okamura

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低体温

体温調整&低温生理学 低体温は、低温状況において、傷病者が通常の体温を維持できなくなった時に起こる。低温状況は、温度の低下、湿度の向上、風速の向上で悪化する。人は、低温状況に震えることによる熱生成と、血管収縮による熱保存により、体温を維持しようとする。熱生成には、効率的な代謝とカロリー供給が必要である。震えや運動による熱生成は、カロリーを消費する。体力、水分補給、健康、傷害は、すべて人の熱を生成する能力に影響を与える。 低体温のはじまりは、低温状況の厳しさ、長時間の暴露、傷病者の健康状態により様々である。急性の低体温は、冷たい水に浸かると、傷病者の健康状態に関わらず、数分から数時間で起こる。準急性の低体温は、野外での中度の低温状況でも、体力を消耗すると、数時間から数日で起こる。長期の野外遠征では、慢性的なカロリー摂取やグリコーゲン、脂質の不足や、健康状態、水分補給、体力消耗などの要因により、慢性定期な寒さ反応を起こしている。そのような状況で低温状況になると、容易に低体温に陥る。 備考 ・メンバーの体温を36度以下にしない。 ・32度以下は、心臓が電気的に不安定になり、心停止しやすい状態になる。 ・30度以下は、60秒間脈拍を確認する。もしなければ3分間人工呼吸をして、再び確認する。 ・体温計がない場合は、VPUは中度低体温か重度低体温として扱う。 寒さ反応の処置 シェルター・隔離・加温 ・濡れた服を着替える ・中間着を着せる ・シェルターを考える ・避難するときは、1人用低体温パッケージを行う。 ・キャンプするときは、3人用低体温パッケージを行う。 ・湯たんぽを体幹を温める。 食べ物・飲み物 ・消費したカロリーを与える。単糖から始め、炭水化物、タンパク質、脂質を徐々に与える。 ・温かい水と電解質を与え、利尿による損失を補う。 安全vs運動…

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野外でのCPR

心肺蘇生(Cardiopulmonary Resuscitation: CPR)と、心脳蘇生(Cardiocerebrial Resuscitation: CCR)は、応急処置の技術として重要であり、全ての人が身につけるべきである。ただしその効果は、野外状況では限界がある。いずれの技術も、脳死を遅らせ、蘇生の可能性を伸ばすが、CPRは、胸骨圧迫と人工呼吸を合わせて行うのに対し、CCRは、胸骨圧迫のみを行う。血液循環を開始するための十分な胸腔内圧を得るためには、おおよそ10-12回の胸骨圧迫が必要である。血液循環のための胸腔内圧は、少量の新鮮な空気と酸素の供給にもなる。もし肺に空気と酸素が残っている場合(例えば心筋梗塞による心停止など)、胸骨圧迫だけの方が、人工呼吸と組み合わせた場合よりも、胸腔内圧を維持しているために、脳死を遅らせることができる。それに対し、CPRは、呼吸停止や酸欠により心停止した傷病者(例えば溺れ、落雷、雪崩など)には、CCRより有効である。いずれの技術も、時間とともにその効果は下がり、20分以上拍動が再開しなければ蘇生の可能性はない。保守的に考え、30分で蘇生しなければCPRを中止する。また、↑ICP、肺損傷、ボリュームショックなどの外傷により心停止した傷病者は、CPR、CCRとも効果がない。 CPR、CCRが効果的に行われるためには、主要3器官系に損傷がなく、体温が32度以上である必要がある。胸骨圧迫は、胸骨の下3分の1の場所に、救助者の体重を乗せ、正確に早く(100回/分)行われなければならない。圧迫の間に、完全に胸骨が反動で戻るように、圧を解放する。圧迫を反動は圧迫と同じくらい重要である。人工呼吸は、傷病者の胸部が上がるまでしっかり吹き込む。吹き込みすぎると、胃に空気が入り、吐瀉物の可能性を高める。これらの技術を正確に行わなければ、蘇生は困難となる。 心室細動、二次救命処置が必要、病院への緊急搬送が不可能、多くの心停止者がいる場合、蘇生は不可能である。救助者は、CPR、CCRの限界を理解し、いつ開始し、いつ止めるかを心得る。 より詳しい情報はデジタルハンドブックを参照し、正しい技術を身につけるためにはWFA/WFRコースに参加し、評価と処置をSOAPノートに記録する。 Author: Paul Nicolazzo/ Translator: Taito Okamura

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脊椎評価の妥当性

野外での脊椎損傷の疑いを除去するプロトコルとして、次の5つが一般的である;1)Canadian C-spine Rule (CCR)、2)the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS)基準、3)修正版NEXUS基準, 4)メーン州基準(NEXUS基準に基づく)、5)the Wilderness Medical Society (WMS) アルゴリズム(CCRとNEXUSの統合)。 CCR NEXUS WMS CCRは、MOIを注意深く観察することにより、頚椎損傷の疑いの除去に重きを置いている。NEXUS、修正版NEXUS、メーン州基準、WMSは、脊椎損傷を前提とし、S/SXによりその疑いを除去することに重点を置いている。NEXUSと修正版NEXUSの違いは、NEXUSが頚椎に重点を置いているのに対し、修正版NEXUSは、脊椎全体を問題としている。NEXUSは、脊椎の痛みの評価を含んでいないが、修正版NEXUSは、NEXUSもより慎重な評価となっており、メーン州基準は脊椎両側の圧痛も含んでいる。WMSは、CCRと修正版NEXUSを融合している。WMTCの脊椎評価は、これらの全てのプロトコルを含んでいる。…

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脊椎マネジメント

背景 過去40年間脊椎マネジメントの妥当性に関する有効なデータはなく、救急救命は、全ての外傷の傷病者を、脊髄損傷の予防のために、完全に脊椎固定してきた。この方法の根拠は、外傷が傷病者の脊椎を痛め、その脊椎の運動が脊髄を傷つける可能性があるため、完全に脊椎固定することがその予防になるという考えからである。しかしこの考えは、誤りであった、都市救急、野外救急療法において、脊椎マネジメントは変化している。 1998年、ニューメキシコ大学の救急救命学部のMark Hauswald教授は、マレーシアとアメリカで外傷の傷病者を比較した研究結果を発表した。マレーシア大学の病院で脊椎固定せずに搬送した120名の傷病者に対し、ニューメキシコ大学病院では脊椎の完全固定をして搬送した334名の傷病者を比較した結果、完全固定した傷病者の方が有意に神経障害を示した。この研究は、これまでの脊椎マネジメントの方法に警鐘を鳴らし、新たな脊椎マネジメントの研究に火をつけた。 2012年、彼は脊椎損傷の力学的、病理学的研究を発表し、既存の脊椎固定の理論を否定した。この論文で、ほとんどの脊椎損傷は、力学的には安定しており、脊髄損傷を有する少数の傷病者の大部分は、受傷時にすでに脊髄損傷しており、搬送中の固定の影響を受けないことを示した。つまり、脊髄や神経障害は、受傷部位への二次的な外傷にのみ影響を受け、通常の動きであれば安全であることを意味している。 この20年間で多くの研究が発表され、脊椎の完全固定について以下のことが明らかになった。 ・離れた環境では、担架搬送は、傷病者と救助者の危険を高める。 ・胸部のストラップやCカラーは、呼吸を妨げる可能性がある。 ・痛みの原因となる。 ・担架のパッドが不十分だと圧迫による痛みの原因になる。 脊椎評価のガイドライン 2000 National Emergency X-Radiography Utilization Study(NEXUS)と、2001 Canadian Cervical Spine…

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