脊椎マネジメント

背景
過去40年間脊椎マネジメントの妥当性に関する有効なデータはなく、救急救命は、全ての外傷の傷病者を、脊髄損傷の予防のために、完全に脊椎固定してきた。この方法の根拠は、外傷が傷病者の脊椎を痛め、その脊椎の運動が脊髄を傷つける可能性があるため、完全に脊椎固定することがその予防になるという考えからである。しかしこの考えは、誤りであった、都市救急、野外救急療法において、脊椎マネジメントは変化している。

1998年、ニューメキシコ大学の救急救命学部のMark Hauswald教授は、マレーシアとアメリカで外傷の傷病者を比較した研究結果を発表した。マレーシア大学の病院で脊椎固定せずに搬送した120名の傷病者に対し、ニューメキシコ大学病院では脊椎の完全固定をして搬送した334名の傷病者を比較した結果、完全固定した傷病者の方が有意に神経障害を示した。この研究は、これまでの脊椎マネジメントの方法に警鐘を鳴らし、新たな脊椎マネジメントの研究に火をつけた。

2012年、彼は脊椎損傷の力学的、病理学的研究を発表し、既存の脊椎固定の理論を否定した。この論文で、ほとんどの脊椎損傷は、力学的には安定しており、脊髄損傷を有する少数の傷病者の大部分は、受傷時にすでに脊髄損傷しており、搬送中の固定の影響を受けないことを示した。つまり、脊髄や神経障害は、受傷部位への二次的な外傷にのみ影響を受け、通常の動きであれば安全であることを意味している。

この20年間で多くの研究が発表され、脊椎の完全固定について以下のことが明らかになった。
・離れた環境では、担架搬送は、傷病者と救助者の危険を高める。
・胸部のストラップやCカラーは、呼吸を妨げる可能性がある。
・痛みの原因となる。
・担架のパッドが不十分だと圧迫による痛みの原因になる。

脊椎評価のガイドライン
2000 National Emergency X-Radiography Utilization Study(NEXUS)と、2001 Canadian Cervical Spine Rule(CCR)は、脊椎損傷の疑いを除去す最も広く使われているアルゴリズムを発表した。自覚症状のない、頚椎損傷の疑いを除去するためのメタ分析の結果、NEXUSとCCRによる陰性は、99.6%で、陽性は3.7%であった。テストに不合格の傷病者の96.3%は不安定な脊椎損傷でなかった。NEXUSをベースとしたメーン州基準は、脊椎の痛みと脊椎両側の圧痛が加わっていた。ほとんどの野外救急法のプロバイダーは、NEXUSに基づいて脊椎評価を指導しているが、修正版NEXUSでは、脊椎の痛みと脊椎全体の評価が加えられている。いずれの評価にせよ、合格した傷病者は、脊椎の問題を理由に避難する必要はない。
・意識があり、信頼性があり、歩行可能な傷病者が脊椎損傷、脊髄損傷を負っている可能性は低い。
・四肢の障害が原因でない運動神経、感覚神経の問題は、脊髄損傷の可能性が高い。
・全身固定は、歩行できない脊椎損傷の疑いのある傷病者を固定する最も良い方法の一つである。
・Cカラーは、都市救急ではいまだ決着のついていない問題であるが、野外救急では、外傷のない傷病者のでも↑ICPや、気道を閉塞し、最も重要な脊髄損傷の予防には効果的ではない。もし傷病者が楽になるのであれば、よくパッドした柔らかいCカラーを使い、気道を閉塞しないようにする。

MOIが外傷か分からない、もしくはVPUの傷病者は、脊椎損傷を疑い、BLS中に脊椎損傷として扱う。一次評価で大出血の観察、処置をしている間、意識のある傷病者には、動かないように指示する。傷病者、特に不安や攻撃的な場合には、頭を持ったり固定しない。脊椎評価は、傷病者評価システムの3つの三角形を終わった後である。

脊椎損傷、脊髄損傷の処置のガイドライン
・自発的な通常の稼働範囲内の脊椎の動きは安全である。
・脊椎に外的な動きが加わることを避ける。意識のある傷病者には、補助者がいようがいまいが、自分で無理な体勢をとらせないようにする。
・きついCカラーは、不要であり、潜在的な害がある。柔らかいCカラーであれば、傷病者が楽になり、気道を確保できる。
・脊椎評価テストを合格した傷病者は脊椎損傷、脊髄損傷の理由で避難する必要はない。
・脊椎評価テストを不合格した傷病者は、脊椎損傷の疑いがあり、医師の診断を受けるために避難する必要がある。運動神経、感覚神経テストに問題のある傷病者は、脊髄損傷の可能性がある。避難中に、丁寧に扱い、傷病者の自発的な運動であれば、損傷を悪化させることはない。意識があり、自立歩行できる傷病者は、自己避難を考える。

WMTCの脊椎評価テストは、極めて保守的なものである。陰性予測値は99%がである。つまり、脊椎損傷のある傷病者が合格する可能性は1%未満である。一方で、陽性予測値は4%である。つまり、脊椎評価テストを不合格になった傷病者の96%は、脊椎損傷ではない。脊椎の痛み、圧痛が増すに伴い、脊椎損傷の可能性が高まり、神経系の問題によってさらに高まる。脊椎評価テストに不合格になった傷病者に、自己避難をさせるかどうかの判断について、S/Sxの程度(以下の図)、避難の難しさ(さらなるダメージを受ける可能性があるかどうか)、外部の救助を待つことによるダメージを総合的に考える必要がある。

脊椎損傷に関して考えるべき危険因子
・激しい外傷のMOI
・ハイリスクな避難ルート・方法
・その他の傷害(四肢のケガvs主要器官系の外傷)
・差し迫る環境の危険因子
・脊椎評価テストに不合格で歩けない傷病者か、VPUの傷病者は、バキュームスプリントによって、よくパッドした担架で運ぶ。仰臥位か側臥位(回復体位)かは、その他の問題による。もしバキュームスプリントができない場合は、柔らかく、厚いものを、傷病者の頭、首、体の隙間に入れる。傷病者を完全に固定することは、潜在的に害があり、避けるべきである。
・避難レベルは脊髄損傷があるかどうかと、その他の問題による。
・運動神経テスト、感覚神経テストに不合格した傷病者は、レベル2の避難を検討すべきである。もし傷病者が意識があり、歩くことができれば、新たな外傷に注意して、自立歩行で避難する。理想的には腫れがピークを迎える6-24時間以内に避難する。
・麻痺のある傷病者は、レベル1の避難を開始する。完全麻痺は、筋骨格系の問題や、ボリュームショックにつながる内出血がわからなくなる。神経性ショックも、傷病者に予測される問題となり、死につながる可能性がある。

VPUの傷病者の移動、搬送のガイドライン
・丁寧で、支持した動きは安全である。急な動きを避ける。
・少しずつ動かす。大きな支持のない動きを避ける。
・脊椎の軸方向への動きは安全である。横方向への動きを避ける。
・脊椎を軸にした横方向への回転は安全である。うつ伏せの傷病者は担架の上にロールする。
・傷病者のウェイトセンター(頭、肩、腰)を確実にコンロールし、一直線にする。
・担架をできる限り傷病者に近づけ、傷病者の動きを最小限にする。その上で処置の環境を作る。サポートせずに

歩けない傷病者の移動、搬送のガイドライン
・頭部に外傷のある傷病者は気道確保のために回復体位で固定する。
・寝袋や服を入れたスタッフバックを使い、傷病者の隙間に詰め、横への動きを最小限にする。肩ベルトを用いて、縦方向への動きを最小限にする。膝の後ろにもパッドを入れる。
・傷病者の下にパッドを入れる。できればロール式のパッドを用いる。エア式のものを用いない。寝袋とパッドを傷病者の頭を超えて固定し(はみ出しの法則)、頭と首を固定する。頭と担架の間に空間を残し、首が圧迫されるのを避ける。
・頭を固定する前に、体を固定する。ロープやストラップを用いて、靴ひもの要領で固定する。
・低体温パッケージも合わせて検討する。
・床ずれ、血栓、肺塞栓を避けるために、定期的に固定を解いて、背中や胸をマッサージする。怪我をしていない四肢の曲げ伸ばしをする。

より詳しい情報はデジタルハンドブックを参照し、正しい技術を身につけるためにはWFA/WFRコースに参加し、評価と処置をSOAPノートに正しく記録することが必要である。

Author: Paul Nicolazzo/ Translator: Taito Okamura

引用文献

Mark Hauswald, Gracie Ong, Dan Tandberg, Zaliha Omal(1998)Out-of-hospital Spinal Immobilization: Its Effect on Neurologic Injury,Academic Emergency Medicine,5(3)214-219

Mark Hauswald(2012)A re-conceptualisation of acute spinal care,EMJ Online First,2012(00)1-4

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